2015杭州市大病医疗保障制度的实施方案(征求意见稿)全文

　　关于进一步完善杭州市大病医疗保障制度的实施方案(征求意见稿)

　　各区、县市人民政府，市政府各部门、各直属单位：

　　为贯彻落实《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》(浙政办发[2014]122号)的要求，进一步减轻我市参保人员的大病医疗费用负担，有效提高大病医疗保障水平，结合我市实际，现就进一步完善我市大病医疗保障制度提出如下实施方案。

　　一、工作目标

　　按照全省大病保险制度建设的要求，在现行基本医疗保障体系基础上，利用三年时间，至2017年底，建立完善我市大病医疗保障制度，开展政保合作，实行市级统筹，进一步提高我市大病医疗保障统筹层次和医疗保障水平，切实减轻参保人员的大病医疗费用负担。

　　二、运作模式

　　在我市现有大病医疗保障(即重大疾病医疗补助和医疗困难救助)的基础上，建立特殊药品大病保险制度(以下简称大病保险)，将省人力社保厅公布的大病保险特殊药品费用，委托商业保险公司单独运行管理，并实行市级统筹。

　　三、实施步骤

　　考虑到目前全市八个统筹地大病医疗保障的运行模式有一定的差异，开展政保合作，实行市级统筹，需要做大量的准备工作。因此，下一步大病保险具体实施时间分为两个阶段。

　　第一阶段为政策过渡期阶段，时间从2015年1月起至 2017年12月底。各统筹地将省人力社保厅公布的特殊药品纳入大病保险支付范围，由各统筹地自行经办管理，也可委托商业保险公司运作。其中，委托商业保险公司运作的统筹地，与商业保险公司合作的时间至2017年底。

　　第二阶段市级统筹实施阶段，时间从2018年1月1日起，将纳入大病保险的特殊药品委托商业保险公司单独运行管理。全市统一组织实施，实行统一保障范围、统一筹资标准、统一待遇水平，基金实行统收统支。

　　四、实施内容

　　(一)保障对象。参加杭州市各统筹地职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员;参加杭州市各统筹地子女统筹医疗的人员;参加杭州市各统筹地医疗保障的离休干部无固定收入的配偶(或遗孀)。

　　(二)保障内容。纳入浙江省大病保险支付范围的特殊药品费用，今后浙江省大病保险特殊药品目录调整，我市将根据浙江省调整情况予以相应调整。

　　(三)筹资来源。大病保险的年筹资费用由政府、单位和个人共同承担，其中政府或单位承担70%,个人承担30%。

　　(四)待遇水平。大病保险按医保年度结算。一个结算年度内，设置一个起付标准，原则上起付标准参照上一年度全市城乡居民人均收入水平确定，每3年调整一次;大病保险的最高补偿限额按起付标准的10--15倍设定，支付比例不低于50%,费用越高支付比例越高。

　　市级统筹前，具体筹资标准、起付标准、待遇支付标准等，由各统筹地根据当地实际自行确定，但不得低于省政府文件规定的标准要求。市级统筹后，具体筹资标准、起付标准、待遇支付标准等，由杭州市人力社保局会同杭州市财政局报经杭州市人民政府同意后，另行确定公布。

　　五、经办管理

　　大病保险基金实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。

　　市级统筹前，大病保险由各统筹地组织实施，负责做好大病保险资金的筹集、管理和待遇支付等工作。具体经办工作由统筹地经办机构自行管理的，可参照现行的基本医疗保险经办服务管理规定和要求执行，所需工作经费由同级财政予以保障。委托商业保险公司经办管理的，具体的合作模式由统筹地人力社保部门会同当地财政部门确定。

　　市级统筹后，建立市级大病保险基金，实行全市统一管理、独立核算，并通过公开招标委托商业保险公司经办管理。各统筹地负责本地参保人员大病保险资金的收缴工作，并按规定统一上划杭州市社会保障基金财政专户。具体的经办服务标准及考核办法，由杭州市人力社保局会同有关部门制订。

　　六、政保合作

　　根据《浙江省大病保险招投标管理指引(暂行)》及有关要求，政保合作的模式可选择商业保险公司与政府盈亏共同分担模式或政府购买服务与激励考核相结合模式。市级统筹前，统筹地委托商业保险公司经办大病保险的，具体的合作模式可根据当地的实际自行确定。市级统筹后，由市人力社保局委托商业保险公司承办大病保险，具体合作模式由杭州市人力社保局会同杭州市财政局报经杭州市人民政府同意后确定。

　　大病保险市级统筹，市人力社保局应根据《浙江省大病保险招投标管理指引(暂行)》及有关要求，进行统一招标，做好大病保险的招投标方案，制作招标公告及文书，成立评标委员会，按照招投标程序开展工作。由市人力社保局与中标的商业保险公司签订大病保险合同，明确操作流程和管理服务要求。加强对承办保险公司的日常监督，建立考核机制，积极推进政保合作。

　　七、政策衔接

　　做好大病保险与基本医疗保险制度的有序衔接。为确保制度的平稳过渡，2015年不再另行征收大病保险费，参保人员发生的应按规定支付的大病保险医疗费用，职工医保参保人员从职工医保重大疾病医疗补助资金中支付;城乡居民医保参保人员从政府安排的城乡居民重大疾病医疗补助资金中支付;子女统筹医疗人员从子女统筹医疗保障资金中支付;离休干部无固定收入的配偶(或遗孀)从离休干部医药费保障经费中支付。

　　市级统筹后，大病保险实行全市统一运行管理，各统筹地不再具体负责经办管理。各统筹地应对过渡期间特殊药品大病保险基金进行清算，结余部分由各地留存，并单独建账，专款专用，今后主要用于对辖区内大病保险参保人员的缴费补贴和大病保险资金出现赤字时应由当地财政承担的部分。

　　八、工作要求

　　(一)高度重视。各统筹地要充分认识大病保险工作的重要性以及具体实施工作的复杂性，要加强领导，精心组织，制定详细的工作实施方案，特别要做好过渡时期大病保险与基本医疗保险之间的政策衔接，确保大病保险政策落实到位。

　　(二)充分准备。一是做好数据测算，各统筹地应做好特殊药品费用支出情况的数据测算，分析影响，以供决策。二是做好特殊药品的信息维护和有关业务的系统开发，确保业务、技术实施到位。三是强化风险评估，对市级统筹可能出现的风险情况及时掌握，提出应对措施和解决方案。四是加强宣传，及时做好不同阶段大病保险工作的政策宣传引导工作。

　　(三)加强沟通。大病保险工作涉及多个部门和市、县(市、区)两级，各统筹地要加强上下衔接、部门协同，建立工作协调机制，互通信息，及时反馈工作动态，按照各自的职责分工，认真落实各项工作责任，确保大病保险市级统筹工作的有序推进。

　　本实施方案自公布之日起30日后施行，由市人力社保局负责牵头组织实施。