2025年度杭州西湖益联保投保指南（时间+缴费+入口）

　　2025年度杭州西湖益联保投保指南

　　参保期间：2024年11月5日-2025年2月12日

　　保障期限：2025年1月1日-2025年12月31日

　　投保入口：点击进入

　　一、投保对象：

　　符合下列条件之一的，可自愿按规定投保杭州市“西湖益联保”商业补充医疗保险（以下简称“西湖益联保”）2025基础版。

　　2024年度已投保西湖益联保的被保险人，且符合下列条件之一的，可自愿按规定投保杭州市“西湖益联保”商业补充医疗保险（以下简称“西湖益联保”）2025升级版。

　　1.浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员；

　　2.不符合上述本地医保参保要求，但具有杭州市户籍的人员或截至2025年1月1日，持有在杭州市申领的有效的《浙江省居住证》连续满两年（含）以上的人员。（浙江省内其他地市医保参保人员，且已参加属地惠民型商业补充医疗保险的，不纳入投保范围。）

　　符合第2类人员请阅读《2025年度“西湖益联保”非省本级或杭州市基本医保参保人员投保及理赔补充细则》。

　　二、投保条件：投保不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等限制条件。对于不符合投保条件的人员，承保公司不承担保险责任。

　　三、年度保费：

　　2025基础版：150元/人（人民币壹佰伍拾元整）。对于参加浙江省本级子女统筹医保的未成年人、杭州市少儿医保、大学生医保参保人以及符合投保对象第2类中18周岁（不含）以下的人员按100元/人（人民币壹佰元整）收取。

　　2025升级版：300元/人（人民币叁佰元整）。对于参加浙江省本级子女统筹医保的未成年人、杭州市少儿医保、大学生医保参保人以及符合投保对象第2类中18周岁（不含）以下的人员按200元/人（人民币贰佰元整）收取。

　　四、投保期：个人投保2024年11月5日0时起至2025年2月12日24时止；团体投保2024年11月1日0时起至2025年2月12日24时止。

　　中途投保的仅限新生儿、转业军人、困难群众等特殊群体在以上投保期外按规定首次参加基本医疗保险的，可同步投保“西湖益联保”。

　　五、保险期间：本保障计划的保险期限为1年，保险期间自2025年1月1日0时起至2025年12月31日24时止。新生儿、转业军人等特殊群体中途投保的，保险期间自投保之日起至2025年12月31日24时止；困难群众中途投保的，保险期间自其杭州市基本医保待遇生效之日起至2025年12月31日24时止。（困难群众是指持有杭州市民政部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》的基本医疗保险参保人员）

　　六、免责期：不单独设置免责期，取决于基本医保待遇是否正常有效。

　　七、投保份数：每位被保险人仅限壹份，超出壹份的部分保险公司不承担保险责任。

　　八、受益人：法定受益人。

　　九、投保人与被保险人关系仅限于：本人、配偶、父母、子女。监护人须确定对所填未成年被保险人拥有法定监护权，确定所填未成年被保险人的信息真实有效，确定承担为该未成年被保险人支付保费、办理保全理赔等义务；如有不实，该监护人将承担一切法律后果。

　　十、医保个人账户支付约定：符合省本级职工、杭州市医保个人账户支付规定的用户，可以用医保个人账户（当年/历年账户）余额支付本产品保险费。支付顺序为：先当年账户再历年账户，如当年账户余额不足时将转扣历年账户。对象限定：当年账户只限用于本人投保；历年账户不限本人，可同时为其直系亲属投保。详见本产品投保页面的《医保个人账户支付授权书》。

　　十一、同一次就医跨年度，首次投保人员在保险责任期起始日（2025年1月1日）以前已发生的医疗费用，不属于本次保险责任；连续投保人员的结算规则与基本医保、大病保险保持一致，本次就医相关医疗费用将全部按照医保结算年度的保障责任计算，累计在医保结算年度。

　　十二、本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过投保人实际支出的医疗费用。

　　十三、关于使用社会医疗保险的约定：

　　（一）针对“责任一、责任二、责任五（升级版）”保障（详见《保障计划及产品条款》），若被保险人未使用所属社会医疗保险等先行报销结算的，本产品不承担保险责任。

　　（二）所属社会医疗保险：指浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险等。

　　十四、关于投保期撤单的约定：

　　若缴费人需要取消投保的，应在投保期（2024年11月5日0时起至2025年2月12日24时止）内提出，相关保费全额原路退回至缴费人。保险公司不承担撤单前后的保险责任。

　　十五、关于保全的约定：

　　（一）信息变更流程：

　　本项目在投保时已经与医保系统进行身份校验一致，若后续需要进行投保信息变更的，请到本承保公司公布的服务网点窗口同步办理。

　　变更所需资料：申请人有效身份证件、被更正人有效身份证件或医保卡。

　　（二）终止投保：

　　在投保期后，保险期间内若被保险人申请终止保障，保险合同对该被保险人所承担的保险责任自被保险人申请之日起终止。对于未发生保险金给付的，本产品承保公司向投保人退还该被保险人保险责任终止之日对应未满期保费，其中使用个人历年账户购买本产品的，按原路退回未满期保费。但已发生任何保险金给付或已发生保险合同约定的保险事故尚未给付保险金的，本产品承保公司不退还未满期净保费。

　　本产品保险期间内，若您申请提前解除合同，将会遭受一定损失。本产品将按照如下公式退还未满期净保费：

　　【未满期净保费】＝保险费×（1-10%）×（1－保险期间已经过天数/保险期间天数）。保险期间从1月1日开始起算，已经过天数不足一天的按一天计算。

　　例：投保人在2025年4月1日终止投保，【未满期净保费】=150元×（1-10%）×（1－91/365）=101.34元

　　十六、本产品适用条款为《中国人寿保险股份有限公司国寿美好生活团体医疗保险（惠民版）条款》。未尽事宜，以条款为准。

　　十七、本产品按照《杭州市商业补充医疗保险实施方案》精神设计开发，保险公司相关承保运营等受浙江省医疗保障局、国家金融监督管理总局浙江分局、杭州市医疗保障局、杭州市财政局、国家税务总局杭州市税务局共同监督。

　　十八、本人已知悉且同意该产品仅提供电子保险凭证事宜，投保人可在”西湖益联保”公众号查询参缴凭证信息。根据《中华人民共和国民法典》规定，数据电文是合法的合同表现形式。本人接受以中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司、中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司、中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司、中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司所组成的共保体提供的参缴凭证作为本产品成立的合法有效凭证，具有完全证据效力。

　　保障责任：

　　2025基础版

　　特别说明：

　　1.首次投保及未连续投保人员（2025年内中途出生的新生儿不受此项限制），各档报销比例均下降50%。

　　2.责任二价格合理性要求：

　　对于自费诊疗项目须符合浙江省医疗服务项目目录范围和价格标准。

　　对于自费药品和自费医用材料须符合浙江省药械采购平台集中采购范围和价格标准，其中单价5000元以上的自费药品、单价2000元以上的自费材料不列入本项责任。

　　对于纳入医保支付范围但单项费用超过医保支付限额的医用材料，其6万元以内部分扣除医保支付限额后纳入本项责任赔付。

　　对于年度内住院发生的所有自费医用材料合计费用限2万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

　　对于诊疗项目-“内窥镜手术器械控制系统辅助操作”限用于“前列腺癌根治术、肾部分切除术、子宫全切术、直肠癌根治术”四种手术予以赔付，且单次住院发生的限2万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

　　对于诊疗项目-“局部/全身断层调强放疗”年度内住院发生的限2万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

　　对于医保内超限自费药品年度内住院及规定病种门诊发生的限2万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

　　对于医保内超限自费诊疗项目年度内住院发生的限2万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

　　PET-CT年度内限一次纳入。

　　3.各类分项责任按列表单独累计起付线。

　　2025升级版

　　特别说明：

　　1.首次投保及未连续投保人员（2025年内中途出生的新生儿不受此项限制），各档报销比例均下降50%。

　　2.责任二价格合理性要求：

　　对于自费诊疗项目须符合浙江省医疗服务项目目录范围和价格标准。

　　对于自费药品和自费医用材料须符合浙江省药械采购平台集中采购范围和价格标准，其中单价5000元以上的自费药品、单价2000元以上的自费材料不列入本项责任。

　　对于纳入医保支付范围但单项费用超过医保支付限额的医用材料，其6万元以内部分扣除医保支付限额后纳入本项责任赔付。

　　对于年度内住院发生的所有自费医用材料合计费用限2万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

　　对于诊疗项目-“内窥镜手术器械控制系统辅助操作”限用于“前列腺癌根治术、肾部分切除术、子宫全切术、直肠癌根治术”四种手术予以赔付，且单次住院发生的限2万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

　　对于诊疗项目-“局部/全身断层调强放疗”年度内住院发生的限2万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

　　对于医保内超限自费药品年度内住院及规定病种门诊发生的限2万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

　　对于医保内超限自费诊疗项目年度内住院发生的限2万元以内部分纳入本项责任赔付，超出部分不予赔付。

　　PET-CT年度内限一次纳入。

　　3.各类分项责任按列表单独累计起付线。

　　4.升级版中责任六、七、八、九区分既往症和非既往症，报销比例不同。既往症定义：有规定病种待遇备案或前两年产生过大病基金报销或既往惠民保累计赔付大于1万元的人群。

　　责任免除

　　十九、下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

　　1.应当由第三人负担的。

　　2.应当从工伤保险、生育保险中支付的。

　　3.应当由公共卫生负担的。

　　4.保险合同中载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。

　　5.被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　6.法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。

　　7.非保单年度内发生出院并结算的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任。

　　8.被保险人在浙江省本级、杭州市基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用，本产品不承担保障责任一、责任二、责任五（升级版）的保险责任。

　　9.当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，本产品不予支付。

　　10.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。

　　11.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，本产品不予支付。

　　12.各种治疗非必需或特需收费的诊疗项目，如计算机图文报告、彩色打印照片、病历手册、煎药、挂号费、专家诊查费等费用，本产品不予支付。

　　13.各种孕期胎儿健康检测类诊疗项目，如孕早期产前筛查、胎儿染色体病产前诊断、培养细胞染色体检查等费用，本产品不予支付。

　　14.特需医疗（新生儿出生记录、近视治疗技术、飞秒激光手术、预约门诊诊疗服务和特需门诊服务、血液去脂术、脐带血造血干细胞自体库储存费用、自体血保存、医学整形服务（包括口腔正畸）、口腔种植、特需自选体检服务、新生儿特殊护理、高档特需病房【包括家庭化病房、温馨产房】、院际会诊服务、家庭医护保健服务、专业性尸体整容等），本产品不予支付。

　　15.被纳入浙江省重点监控合理用药药品目录、存在滥用或不合理使用风险的药品，如人血白蛋白等，本产品不予支付。