致杭州市“西湖益联保”全体参缴人一封信

　　致杭州市“西湖益联保”全体参缴人一封信

　　尊敬的“西湖益联保”参缴人：

　　首先，感谢大家支持及参加杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”。杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”是杭州市全面落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和浙江省医疗保障局等相关部门《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（浙医保联发〔2020〕22号）精神，结合杭州的实际，密切衔接《杭州市基本医疗保障办法》（杭政〔2020〕56号）、《杭州市商业补充医疗保险实施方案》（杭医保〔2020〕69号）等文件规定，是着力构建杭州市多层次医疗保障体系、是助力解决因病致贫因病返贫问题、是政府积极引导支持，被保险人（面向浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员)自愿参保的商业补充医疗保险。

　　您在投保时，请仔细阅读“西湖益联保”参保须知、保障计划及产品条款、理赔须知、平台授权申明及重要提示等相关内容。现为了便于您更好的了解“西湖益联保”相关内容，特作如下简介（未尽事宜，详请查询“西湖益联保”微信公众号、蚂蚁保“西湖益联保”等投保平台公布相关信息)：

　　同时，也恳请我们“西湖益联保”全体参缴人，对我们的服务与工作提出宝贵意见，以便于我们能够更好的为您服务。

　　主要指导监管单位：杭州市医疗保障局

　　联合承保单位：

　　牵头保险人：中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司

　　共同保险人：中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司杭州中心支公司、泰康人寿保险有限责任公司浙江分公司、中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司

　　服务热线：中国人寿95519、人保财险95518、太平洋人寿95500、泰康人寿95522、平安产险95511

　　【参缴说明】

　　1. 参缴期间：2021年为政策首年，相关参缴期间为2021年1月20日--2021年3月31日（以后年度参缴期间将与城乡居民基本医疗保险的参续保时间一致，一般为上一年度的最后两月，即2022年度参缴将在2021年11-12月进行），为充分保障参缴人的自愿参缴权益，若在参缴期间取消订单或停止参缴的，均按所交保费全额原路退还，保险公司不收取相关费用。

　　2. 参保对象：浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。

　　3. 年度保费： 2021年度为150元/人（人民币壹佰伍拾元整），每个被保险人仅限缴纳壹份。

　　4. 保险期间：本保障计划的保险期限为1年，保险期间自2021年1月1日0时起至2021年12月31日24时止。新生儿、转业军人等特殊群体中途参保的，保险期间自投保之日起至2021年12月31日24时止。

　　5. 医保个人历年结余账户支付：符合省本级职工、杭州市医保个人历年结余账户余额，可以用医保个人历年结余账户为其本人或配偶、父母、子女等近亲属支付本产品保险费。

　　【保险责任】

　　责任一：大病保险补充医疗保障。在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院或规定病种门诊治疗发生的个人负担大病医疗费用（医保目录内费用、浙江省大病保险特殊药品费用、医保目录内乙类自理费用），在扣除基本医保大病保险起付线后（起付线与基本医保大病保险起付线保持一致）按80%比例进行给付，年度累计最高支付限额为120万元。

　　浙江省本级职工和杭州市基本医保大病保险起付线由浙江省医疗保障局、杭州市医疗保障局根据相关文件对外公布。2021年省本级职工医保大病保险起付线为2.5万元。经民政部门认定的医疗救助对象起付线为1.25万元。杭州市基本医保大病保险起付线，按以下人群区分：持有效期内杭州市民政、残联部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员（简称“持证人员”）7500元，享受职工医保退休待遇的人员1.3万元，其他参保人员2.5万元。

　　根据《杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（杭政〔2020〕56 号)，杭州市医保规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的管理范围。参保人所患病情是否符合规定病种，需要由医保中心进行审批后认定，就医时需要持规定病种专用病历。浙江省本级医保参保人遵照浙江省本级相关医保文件规定执行。

　　责任二：住院和规定病种门诊医保目录外合理药品、材料补充医疗保障。在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院和规定病种门诊在治疗期间在治疗医院（不含药店购买）发生的合理治疗所需的医保目录外具有国药准字、国药进字的药品费用（已列入负面清单或单价超过5000元未进商业谈判的药品不纳入此项保障责任），以及发生的合理治疗所需的血液透析器、血液滤过器、人工关节自费材料费用。扣除年度累计1万元起付线后按以下比例进行给付，扣除起付线后2万以内按65%，2万及以上按75%，年度累计最高支付限额为120万元。

　　责任三：特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障。在保障期内，被保险人按规定在医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的创新药品、耗材高额费用（附首批28种创新药品、耗材目录），但需符合目录所附可报的创新药品、耗材列明的适应症，扣除年度累计1万元起付线后按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为50万元。

　　责任四：3种罕见病专项药品医疗保障。脊髓性肌萎缩症（简称SMA）其专属特效药诺西那生钠注射液（渤健）、治疗黏多糖贮积症IVA型其专属特效药唯铭赞（BioMarin制药-依洛硫酸酯酶α注射液）、法布雷病(α-半乳糖苷酶 A 缺乏症)患者的长期酶替代治疗专属特效药瑞普佳（武田-阿加糖酶α）纳入本项医疗保障，扣除年度累计1万元起付线后按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为10万元。

　　【特别约定】

　　1. 每个被保险人年度内仅可购买1份本产品，多买无效。

　　2. 监护人须确定对所填未成年被保险人拥有法定监护权，确定所填未成年被保险人的信息真实有效，确定承担为该未成年被保险人支付保费、办理保全理赔等义务；如有不实，该监护人将承担一切法律后果。

　　3. 对于2021年首次即投保或连续投保本产品的不设置等待期；对新生儿、转业军人等特殊群体中途参保即可享受基本医保、大病保险政策的，则无等待期。

　　4. 本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过参保人实际支出的医疗费用。

　　5. 关于使用社会医疗保险的约定：

　　（1）针对“责任一保障”，若被保险人未使用所属基本医疗保险、大病保险先行报销结算的，本产品不承担保险责任。

　　（2）针对“责任一保障”，本产品仅承担被保险在浙江省本级或杭州市基本医保待遇生效期间发生的保附责任，对被保险人在浙江省本级或杭州市基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用，本产品不承担保险责任。

　　6. 关于门诊（药房）创新药品费用保险金申请及给付的约定详见“西湖益联保”微信公众号、蚂蚁保“西湖益联保”投保平台《理赔须知》。

　　【免责条款】

　　1. 下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

　　（1）应当由第三人负担的；

　　（2）应当从工伤保险、生育保险中支付的；

　　（3）应当由公共卫生负担的；

　　（4）保险合同中载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任；

　　（5）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　（6）法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。

　　（7）保险责任起始日（2021年1月1日0时）前已经发生的医疗费用。

　　2. 被保险人在保险期间停止享受基本医疗保险的，属于保障责任一范围的医疗费用，不纳入本产品报销范围。

　　3. 当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，本产品不予支付。

　　4. 非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。

　　5. 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，本产品不予支付。

　　6. 负面清单的药品目录：

　　A. 单价超过5000元且未进行商业补充医疗保险谈判的药品；

　　B. 保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类药品：

　　三磷酸腺苷及其复方制剂、辅酶 A 及其复方制剂、复合辅酶 A、能量合剂、浓淡力维隆、水解胎胞糖浆、胎盘球蛋白、胎盘丙种蛋白、人血丙种球蛋白、人血白蛋白、胎盘血白蛋白。

　　C. 预防性疫苗和避孕药品；

　　D. 主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用药品。

　　E. 滋补药品及含国家珍贵或濒危动植物材料药品。